ЗАМЕТКИ ВРАЧА👩‍⚕️

Еще хочу рассказать о моем пациенте, который сейчас ждет своего основного этапа лечения. У мужчины 72 лет, длительно существующий сахарный диабет. Многие годы заболевание было недостаточно компенсировано. Уже развились тяжелые сосудистые осложнения — пациент перенес ампутацию пальцев стопы. Теперь к этому присоединился критический аортальный стеноз, клапан плохо открывается, порок декомпенсировался, появилась сердечная недостаточность. Но сейчас проблема — хроническая болезнь почек, которая мешает нам быстро ему помочь. Из-за высокого хирургического риска выполнить открытую операцию невозможно, поэтому оптимальной тактикой является транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI). Однако TAVI невозможно выполнить без предварительного обследования. Пациенту уже проведена коронарография с использованием йодсодержащего контраста. Следующий этап — компьютерная томография аорты и подвздошно-бедренных артерий (пан-аортография) для планирования вмешательства. Затем сама процедура TAVI, которая также требует введения контрастного препарата. И здесь возникает сложная клиническая дилемма. С одной стороны, без лечения критического аортального стеноза прогноз крайне неблагоприятный. С другой — у пациента уже значительно снижена функция почек, а каждое дополнительное контрастное исследование увеличивает риск контраст-ассоциированного острого повреждения почек и дальнейшего прогрессирования хронической болезни почек. В отдельных случаях это может привести к необходимости начала заместительной почечной терапии. Поэтому сегодня задача кардиолога — не просто выполнить исследование или операцию, а сделать это максимально безопасно для почек. Почему это важно? В кардиологии хроническая болезнь почек встречается очень часто. Основные причины ее развития: сахарный диабет; артериальная гипертония; сердечная недостаточность; атеросклероз; пожилой возраст. Очень часто все начинается незаметно. Сначала постепенно повышается креатинин. Затем снижается скорость клубочковой фильтрации. Позже появляется белок в моче. При этом пациент чувствует себя практически нормально. Именно поэтому хроническую болезнь почек нередко диагностируют уже на поздних стадиях. Еще одна распространенная ошибка — выполнять исследования с контрастированием без четких показаний. Важно понимать: современные контрастные препараты безопаснее, чем раньше, и при нормальной функции почек риск осложнений невелик. Однако у пациентов с уже существующей хронической болезнью почек, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или обезвоживанием риск повреждения почек существенно выше. Поэтому каждое исследование должно иметь четкие показания и приносить пациенту больше пользы, чем потенциального риска. Согласно рекомендациям KDIGO по ведению пациентов с хронической болезнью почек: ✔️ всем пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо регулярно оценивать креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и соотношение альбумин/креатинин мочи; ✔️ снижение СКФ и альбуминурию необходимо выявлять как можно раньше — именно на ранних стадиях можно значительно замедлить прогрессирование заболевания; ✔️ пациентам с диабетом и хронической болезнью почек следует максимально контролировать уровень глюкозы, артериального давления и факторов сердечно-сосудистого риска; ✔️ препаратами первой линии для нефропротекции при альбуминурии остаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (при отсутствии противопоказаний); ✔️ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек рекомендуется применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (при соответствующей СКФ), поскольку они достоверно замедляют снижение функции почек и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений; ✔️ перед исследованиями с контрастированием у пациентов высокого риска необходимо оценить функцию почек, избегать обезвоживания, использовать минимально необходимый объем контраста и по возможности не выполнять повторные контрастные исследования в короткие сроки.